1. INTRODUÇÃO
Diuréticos são fármacos que aumentam a eliminação de eletrólitos (especialmente sódio e íons cloreto) e água. Esses fármacos são utilizados no tratamento de edemas resultantes de uma variedade de causas, como por exemplo insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, doenças crônicas do fígado, em associação à hipertensão, hipercalcemia, diabetes, glaucoma, entre outros.
2. CLASSIFICAÇÃO
Podem ser assim classificados:
1) Diuréticos de
alta eficácia (> 15%) ou potentes, com ação na porção espessa
ascendente na alça de Henle, como furosemida e bumetanida;
2) Diuréticos de eficácia média (5% a 10%), com ação na porção
inicial do túbulo distal: tiazídicos e correlatos − clorotiazida,
hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida;
3) Diuréticos fracos
ou adjuntivos (≤ 5%), em geral poupadores de potássio, com
ação na porção final do túbulo distal (troca de Na+, K+/H+) −
amilorida, triantereno e espironolactona, este último antagonista
competitivo da aldosterona.
3. FISIOLOGIA RENAL
Os rins desempenham duas funções
primordiais no organismo: 1º) eliminação
de produtos terminais do
metabolismo orgânico, como uréia,
creatinina e ácido úrico e, 2º) controle
das concentrações da água e da maioria
dos constituintes dos líquidos do
organismo, tais como sódio, potássio,
cloro, bicarbonato e fosfatos.
Cerca de 25% do débito cardíaco é enviado aos rins, com sua quase totalidade reabsorvida (cerca de 99%). A taxa de filtração glomerular é de 120mL por minuto. E cerca de 1,5L de urina são eliminados diariamente, dependendo do tamanho corporal, idade, capacidade de filtração e de reabsorção renal do paciente.
Os principais mecanismos através os
quais os rins exercem as suas funções
são a filtração glomerular, a reabsorção tubular
e a secreção tubular de diversas substâncias.
O processo de transporte de substâncias através dos rins são:
1) Transporte passivo;
2) Difusão simples;
3) Difusão facilitada (uniporte);
4) Transporte Ativo - Usam energia da hidrólise de ATP
5) Simporte (co-transporte);
6) Antiporte (Contra-transporte).
Para uma melhor compreensão das principais funções renais, segue abaixo:
A) FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A filtração do plasma nos glomérulos,
obedece às diferenças de
pressão existentes no glomérulo. A
pressão nas artérias arqueadas é de
aproximadamente 100mmHg. As duas
principais áreas de resistência ao fluxo
renal através do néfron são as arteríolas
aferente e eferente. A pressão de
100mmHg na arteríola aferente, cái para
uma pressão média de 60mmHg nos
capilares do glomérulo, sendo esta a
pressão que favorece a saída do flitrado
do plasma para a cápsula de Bowman.
A pressão no interior da cápsula de
Bowman é de cerca de 18mmHg. Como
nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cápsula,
a concentração de proteinas aumenta
cerca de 20% à medida que o sangue
passa pelos capilares do glomérulo,
fazendo com que a pressão coloidoosmótica
do plasma se eleve de 28 para
36mmHg, com um valor médio de
32mmHg, nos capilares glomerulares.
A pressão no interior da cápsula de
Bowman e a pressão coloido-osmótica
das proteinas do plasma são as forças que
tendem a dificultar a filtração do plasma
nos capilares glomerulares. Dessa forma
a pressão efetiva de filtração nos capilares
glomerulares é de apenas 10mmHg,
ou seja, a diferença entre a pressão
arterial média nos capilares (60mmHg)
e a soma da pressão da cápsula de
Bowman com a pressão coloido-osmó-
tica do plasma.
B) REABSORÇÃO TUBULAR
O filtrado glomerular que alcança os
túbulos do néfron flui através do túbulo
proximal, alça de Henle, túbulo distal e
canal coletor, até atingir a pelve renal.
Ao longo desse trajeto mais de 99% da
água filtrada no glomérulo é reabsorvida,
e o líquido que penetra na
pelve renal constitui a urina propriamente
dita. O túbulo proximal é
responsável pela reabsorção de cerca de
65% da quantidade de água filtrada nos
capilares glomerulares, sendo o restante
reabsorvido na alça de Henle e no
túbulo distal. A glicose e os aminoácidos
são quase inteiramente reabsorvidos
com a água enquanto outras substâncias,
por não serem reabsorvidos no túbulos,
tem a sua concentração no líquido
tubular aumentada em cerca de 99
vêzes.
A reabsorção da glicose exemplifica
bem os mecanismos de reabsorção de
determinadas substâncias dentro dos
túbulos renais. Normalmente não existe
glicose na urina ou no máximo, existem
apenas ligeiros traços daquela substância,
enquanto no plasma a sua
concentração oscila entre 80 e 120mg%.
Toda a glicose filtrada é ràpidamente
reabsorvida nos túbulos. À medida que
a concentração plasmática de glicose se
aproxima dos 200mg%, o mecanismo reabsortivo é acelerado até atingir o
ponto máximo, em que a reabsorção se
torna constante, não podendo ser mais
aumentada. Esse ponto é chamado
limiar de reabsorção da glicose. Acima
do valor plasmático de 340mg%, a
glicose deixa de ser completamente
absorvida no sistema tubular e passa para
a urina, podendo ser facilmente detectada
pelos testes de glicosúria.
Os produtos terminais do metabolismo,
como a uréia, creatinina e uratos
tem outro tratamento nos túbulos
renais. Apenas quantidades moderadas
de uréia, aproximadamente 50% do total
filtrado, são reabsorvidos nos túbulos
enquanto a creatinina não é reabsorvida.
Os uratos são reabsorvidos em cerca de
85%, da mesma forma que diversos
sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos
são reabsorvidos em muito menor
proporção que a água, a sua concentração
aumenta significativamente na
urina formada.
A reabsorção nos túbulos renais
obedece à diferença de concentração das
substâncias entre o espaço intersticial
peri-tubular e os vasos retos peritubulares.
A reabsorção de água é dependente
da reabsorção de íon sódio, que é o
soluto mais reabsorvido nos túbulos
renais.
Existem ainda dois mecanismos de
intercâmbio muito importantes. O
primeiro se refere à troca de íon sódio
(Na+) pelo íon hidrogênio (H+), nos
túbulos, como parte dos mecanismos de
regulação renal do equilíbrio ácidobásico.
Quando há necessidade de
eliminar íon hidrogênio, os túbulos
secretam ativamente o hidrogênio para
a luz, dentro do filtrado e, em troca, para
manter o equilíbrio iônico absorvem o
íon sódio. O outro mecanismo de
intercâmbio corresponde à reabsorção
de íons cloreto (Cl-
) quando há necessidade
de se eliminar ácidos orgânicos
pelo mecanismo de secreção tubular.
Os mecanismos de transporte na
reabsorção tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de
utilizar energia celular para a sua
realização. O sódio, a glicose, os fosfatos
e os aminoácidos estão entre as substâncias
cujo transporte é feito com
utilização de energia celular, transporte
ativo, enquanto o transporte da água,
uréia e cloretos não necessita consumir
a energia das células (transporte passivo).
C) SECREÇÃO TUBULAR
A secreção tubular atua em direção
oposta à reabsorção. As substâncias são
transportadas do interior dos capilares
para a luz dos túbulos, de onde são
eliminadas pela urina. Os mecanismos
de secreção tubular, à semelhança dos
mecanismos de reabsorção, podem ser
ativos ou passivos, quando incluem a
utilização de energia pela célula para a
sua execução ou não. Os processos de
secreção mais importantes estão relacionados
à secreção tubular de íon hidrogênio, potássio e amônia. Determinadas
substâncias são eliminadas do
organismo pelos mecanismos de secreção tubular, após metabolização no
fígado.
4) CLASSES E MECANISMOS DE AÇÃO:
Os diuréticos são substâncias que
aumentam a formação de urina e sua
principal aplicação é reduzir a quantidade
total de líquidos no organismo.
Durante a circulação extracorpórea
alguns diuréticos podem ser utilizados,
com aquele objetivo. As diversas substâncias
com efeitos diuréticos tem
mecanismos de ação diferentes.
Ao se administrar um diurético,
ocorre a eliminação associada de sódio
e água. Se o diurético eliminasse apenas
a água dos líquidos orgânicos, haveria
um aumento da concentração de sódio
nos líquidos, que se tornariam hipertônicos
e provocariam uma resposta dos
receptores osmóticos, seguida de aumento
da secreção do hormônio antidiurético.
O excesso desse hormônio
promoveria a reabsorção de grande
quantidade de água nos túbulos, anulando
os efeitos do diurético. Quando
o sódio é eliminado junto com a água, a
concentração iônica dos líquidos se
mantém e não há estimulação antidiurética.
A) Diuréticos osmóticos
O manitol é uma substância que
quando injetada na circulação, pode
atravessar facilmente os poros da
membrana glomerular, sendo inteiramente
filtrada pelos glomérulos. Suas
moléculas, contudo, não são reabsorvidas
nos túbulos renais e a sua presença
no líquido dos túbulos gera uma
sobrecarga osmótica importante. Essa
pressão osmótica elevada no interior dos
túbulos impede a reabsorção da água,
fazendo com que grandes quantidades
de filtrado glomerular atravessem os túbulos e sejam eliminados como urina.
Níveis muito elevados de glicose no
sangue produzem uma diurese osmótica
semelhante à do manitol.
Obs.: O manitol também é utilizado via oral devido a propriedade osmótica, geralmente indicado para exames de colonoscopia - concentração 20%.
B)Diuréticos de Alça
São substâncias capazes de reduzir os
sistemas transportadores nas células
tubulares, diminuindo a reabsorção
ativa dos solutos tubulares e, portanto,
aumentando a pressão osmótica no
interior dos túbulos, propiciando
grande aumento da eliminação de urina.
Os principais diuréticos desse tipo são
a furosemida e o ácido etacrínico.
A furosemida bloqueia a reabsorção
ativa do íon cloro na porção ascendente
da alça de Henle e no segmento restante
do túbulo distal. Como os íons cloro
não são reabsorvidos, os íons positivos
absorvidos em conjunto, principalmente
o sódio também não são absorvidos.
O bloqueio da reabsorção de
cloro e sódio determina diurese, porque
permite que grandes quantidades de
solutos sejam levadas até os túbulos
distais onde atuam como agentes
osmóticos e impedem a reabsorção da
água. Além disso, a incapacidade de
reabsorver íons cloro e sódio pela alça
de Henle para o interstício medular,
diminui a concentração daqueles íons
no líquido intersticial medular e a
capacidade de concentrar urina fica
muito reduzida. Esses dois mecanismos
tornam a furosemida um diurético
muito eficiente.
Existem outros diuréticos que atuam
por mecanismos diferentes, mas não são
aplicados nas situações agudas, como na
circulação extracorpórea.
C) Inibidores de Anidrase Carbônica
A anidrase carbônica está presente em vários pontos do néfron, incluindo membranas luminal e basolateral, no citoplasma das células epiteliais e nas hemácias da circulação renal. Contudo, a predominância dessa enzima é na membrana luminal do túbulo proximal, catalizando a desidratação do H2SO3. Os inibidores de anidrase bloqueiam a reabsorção do bicarbonato de sódio no túbulo proximal, gerando diurese de NaHCO3 e diminuição das reservas corporais totais de bicarbonato. A anidrase também está envolvida na secreção de prótons no ducto coletar, portanto, este se torna um local secundário para a ação do fármaco.
D) Diuréticos Tiazídicos
Os diuréticos
tiazídicos foram os primeiros anti-hipertensivos
disponíveis para uso em larga escala. Lançados em
meados dos anos 50, continuam a ser administrados,
isolados ou em associação, a milhões de hipertensos
em todo o mundo. Foi com essa classe de drogas
que se demonstrou redução da morbimortalidade
com o tratamento anti-hipertensivo.
Os derivados tiazídicos, como a clortalidona
e hidroclorotiazida, atuam basicamente na parte
proximal dos túbulos contorcidos distais, bloqueando
o cotransportador de sódio-cloreto na membrana
luminal das células tubulares. Sob
condições favoráveis, esses agentes fazem com que de
5% a 10% do filtrado glomerular passe para a urina.
E) Inibidores competitivos da aldosterona
Temos como antagonistas da aldosterona a
espironolactona e esplerenona, que competem com
esse hormônio pelos sítios receptores nas células
epiteliais do túbulo coletor cortical, reduzindo a
absorção de sódio e secreção de potássio nesse
segmento tubular. Consequentemente, o
sódio permanece no túbulo agindo como diurético
osmótico e causando aumento da excreção de água e
sódio. Na medida em que esses fármacos bloqueiam
os efeitos da aldosterona de promover a secreção de
potássio pelos túbulos, eles diminuem a excreção
desse íon, aumentando sua concentração no líquido
extracelular, e por isso são referidos como diuréticos
poupadores de potássio.
Um estudo sobre os diferentes tipos de reações adversas: Reações adversas dos diuréticos
